一、尿液有形成分名稱及形態(tài)

（一）紅細(xì)胞

正常人尿液中可偶見紅細(xì)胞，尿液顯微鏡檢查平均每高倍鏡視野超過3個(gè)（>3個(gè)/HPF）稱為鏡下血尿。血尿來源鑒別可依據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)，因此紅細(xì)胞大小和形態(tài)識(shí)別的統(tǒng)一顯得非常重要。尿液紅細(xì)胞名稱共識(shí)、簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義見表1。

1.紅細(xì)胞大小：尿液紅細(xì)胞根據(jù)大小分為正常紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞，宜將尿液中直徑為6~8 μm的紅細(xì)胞稱為正常大小紅細(xì)胞。在觀察尿液紅細(xì)胞大小、形態(tài)時(shí)，宜參考血液紅細(xì)胞的大小、形態(tài)，以排除患者自身血液紅細(xì)胞形態(tài)的影響。

由于受紅細(xì)胞來源、尿滲透壓及pH等因素影響，尿液紅細(xì)胞與血液紅細(xì)胞大小會(huì)出現(xiàn)不一致。參考文獻(xiàn)［2, 3, 4］，將尿液正常紅細(xì)胞大小定義為直徑6~8 μm。

2.異常紅細(xì)胞名稱：將芽孢樣紅細(xì)胞、出芽形紅細(xì)胞、棘形紅細(xì)胞統(tǒng)稱為棘細(xì)胞；將車輪狀紅細(xì)胞統(tǒng)稱為鋸齒狀紅細(xì)胞；將桑葚狀紅細(xì)胞、星芒狀紅細(xì)胞、草莓樣紅細(xì)胞、顆粒狀紅細(xì)胞統(tǒng)稱為皺縮紅細(xì)胞；將面包圈樣紅細(xì)胞統(tǒng)稱為環(huán)形紅細(xì)胞，將鬼臉紅細(xì)胞、幽靈紅細(xì)胞統(tǒng)稱為影紅細(xì)胞。

3.G細(xì)胞的歸類：G細(xì)胞是腎小球來源的紅細(xì)胞。曾經(jīng)有國外學(xué)者將G細(xì)胞分為G1、G2、G3、G4、G5五類細(xì)胞。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上，G1細(xì)胞是帶1個(gè)以上芽孢樣突起且血紅蛋白溢出明顯的紅細(xì)胞，血紅蛋白溢出后形成帶芽孢的淡影；G2細(xì)胞為棘突形，細(xì)胞為球形、大小不等、膜厚，細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白濃淡不均勻，細(xì)胞表面有多個(gè)棘狀突起；G3細(xì)胞為表面凸凹不規(guī)則的炸面包圈樣紅細(xì)胞；G4細(xì)胞為瘤狀突起或出芽狀紅細(xì)胞；G5細(xì)胞為明顯縮小的紅細(xì)胞，因折光減弱呈小環(huán)狀。

近年來發(fā)現(xiàn)G細(xì)胞并非全部為腎小球源性，如G4細(xì)胞可見于非腎小球血尿。此外，不同類型G細(xì)胞形態(tài)描述和規(guī)范命名后的紅細(xì)胞形態(tài)描述有重疊，容易引起臨床工作中的混亂，故不再推薦使用G細(xì)胞分類。建議按形態(tài)學(xué)特征將G1細(xì)胞和G2細(xì)胞歸類于棘細(xì)胞，G3細(xì)胞歸類于環(huán)形紅細(xì)胞，G4細(xì)胞歸類于球狀突起樣紅細(xì)胞，G5細(xì)胞歸類于為鋸齒狀紅細(xì)胞。

4.棘細(xì)胞對(duì)血尿來源鑒別的價(jià)值：由于將G1細(xì)胞和G2細(xì)胞歸類于棘細(xì)胞，目前普遍認(rèn)為G1細(xì)胞≥5%是腎小球源性血尿的特征性標(biāo)志，但在臨床實(shí)踐中對(duì)于G1細(xì)胞和G2細(xì)胞的鑒別相對(duì)比較困難，兩者在形態(tài)學(xué)上的主要的特點(diǎn)是紅細(xì)胞膜上帶1個(gè)以上芽孢樣或棘狀突起且血紅蛋白溢出或分布不均，主要與病變的腎小球基底膜對(duì)紅細(xì)胞的擠壓損傷有關(guān)，建議將棘細(xì)胞≥5%作為判斷腎小球源性血尿的標(biāo)準(zhǔn)。

需要指出的是，雖然尿中棘細(xì)胞與外周血中棘形紅細(xì)胞英文相同，但不屬同一個(gè)類型且意義完全不同。外周血中棘形紅細(xì)胞呈圓形、濃染，邊緣有2~20個(gè)長短、粗細(xì)、形狀不同的不規(guī)則針狀體樣突起，有些突起具有球棍狀外觀。>25%時(shí)見于棘形細(xì)胞增多癥，也見于某些肝硬化、無β脂蛋白血癥，酒精性肝病，脾切除術(shù)后、吸收障礙性疾病。

5.均一性與非均一性紅細(xì)胞：最初來源于儀器對(duì)紅細(xì)胞的形態(tài)學(xué)分類。（1）均一性紅細(xì)胞是指鏡下形態(tài)、大小及血紅蛋白含量較一致的紅細(xì)胞≥70%，推薦稱為正常形態(tài)紅細(xì)胞。少數(shù)情況下，可因尿液滲透壓、pH值等因素影響出現(xiàn)丟失血紅蛋白的影紅細(xì)胞或外觀輕微改變的鋸齒狀紅細(xì)胞，但形態(tài)不超過兩種。（2）非均一性紅細(xì)胞是指鏡下紅細(xì)胞以異常形態(tài)為主，大小不等，血紅蛋白含量丟失或分布不均，外形多種改變，且呈兩種以上的多形性變化，且相對(duì)數(shù)量≥70%，推薦稱為異常形態(tài)紅細(xì)胞。（3）混合性紅細(xì)胞是指鏡下既含有正常形態(tài)紅細(xì)胞，又含有異常形態(tài)紅細(xì)胞，其數(shù)量介于上述兩者中間，不符合任何一種判別標(biāo)準(zhǔn)的情況時(shí)。

一般情況下認(rèn)為均一性（正常形態(tài)）紅細(xì)胞多見于非腎性血尿，非均一性（異常形態(tài)）紅細(xì)胞多見于腎性血尿。在不同的教科書、專著及文獻(xiàn)報(bào)道中有不同，在臨床工作中執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，采用異常形態(tài)紅細(xì)胞數(shù)量或≥85%、或≥80%、或≥75%、或≥70%等為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，均應(yīng)由所在醫(yī)院臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)科結(jié)合所用方法共同驗(yàn)證確定^［5］。

（二）白細(xì)胞

正常人尿液顯微鏡檢查每高倍鏡視野不超過5個(gè)（<5個(gè)/HPF），以中性粒細(xì)胞為主。正確地識(shí)別白細(xì)胞種類（必要時(shí)增加染色鑒別），對(duì)疾病的診斷具有重要價(jià)值。尿液白細(xì)胞名稱共識(shí)、簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義見表2。

1.吞噬細(xì)胞：根據(jù)來源和大小分為小吞噬細(xì)胞和大吞噬細(xì)胞，小吞噬細(xì)胞主要來源于中性粒細(xì)胞，多吞噬細(xì)菌等微小物體；大吞噬細(xì)胞來源于單核細(xì)胞，又名巨噬細(xì)胞，多吞噬細(xì)胞碎片等相對(duì)較大的物體。建議將小吞噬細(xì)胞歸類為中性粒細(xì)胞，將大吞噬細(xì)胞歸類為巨噬細(xì)胞。

2.白細(xì)胞鑒別時(shí)染色方法的選擇：白細(xì)胞活體染色鑒別首選施特恩海姆-馬爾賓（Sternheimer-Malbin，SM）染色和施特恩海姆（Sternheimer，S）染色；制片染色鑒別首選瑞吉染色；嗜酸性粒細(xì)胞染色鑒別用漢斯染色。白細(xì)胞與腎小管上皮細(xì)胞鑒別用甲苯胺藍(lán)染色或SM染色，與死亡滴蟲鑒別使用瑞吉染色或革蘭染色，與皺縮紅細(xì)胞鑒別用2%乙酸。

（三）上皮細(xì)胞

尿液中脫落的上皮細(xì)胞來自泌尿系統(tǒng)上皮細(xì)胞衰老更新或泌尿系統(tǒng)疾病引起的上皮細(xì)胞損傷，上皮細(xì)胞包括尿路上皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、柱狀上皮細(xì)胞，組織學(xué)上腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道的上皮細(xì)胞均為移行上皮細(xì)胞，1998年WHO／國際泌尿病理協(xié)會(huì)（ISUP）將尿路系統(tǒng)的移行細(xì)胞癌更名為尿路上皮癌，將移行上皮細(xì)胞稱為尿路上皮細(xì)胞^{［6, 7, 8］}，本共識(shí)專家建議在尿液檢查中按照國際統(tǒng)一的更名。尿液上皮細(xì)胞名稱共識(shí)及簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)、臨床意義見表3。

1.尿路上皮細(xì)胞：將尿移行上皮細(xì)胞改稱為尿路上皮細(xì)胞，即將原使用的移行上皮細(xì)胞表層（大圓上皮細(xì)胞）、移行上皮細(xì)胞中層（尾形上皮細(xì)胞或腎盂上皮細(xì)胞、紡錘形上皮細(xì)胞）和移行上皮細(xì)胞底層（小圓上皮細(xì)胞）統(tǒng)稱為尿路上皮細(xì)胞，必要時(shí)再細(xì)化分類為表層、中層、底層尿路上皮細(xì)胞。

2.疑似異常尿路上皮細(xì)胞時(shí)應(yīng)染色鑒別：在非染色尿液中，當(dāng)鏡下看到疑似異常尿路上皮細(xì)胞時(shí)應(yīng)進(jìn)行染色鑒別，如瑞吉染色、HE染色，建議首選巴氏染色。

3.誘餌細(xì)胞：是腎小管上皮細(xì)胞或尿路上皮細(xì)胞感染多瘤病毒后出現(xiàn)特征性變化的細(xì)胞，容易被誤認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞，所以稱為“誘餌細(xì)胞”，采用傳統(tǒng)的巴氏染色法、SM或S染色的活體染色法，可簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、快速有效篩檢和鑒別誘餌細(xì)胞^{［10, 11, 12］}。腎移植術(shù)后因長期服用免疫抑制劑可增加了多瘤病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，感染多瘤病毒后可以引起移植腎功能損傷，導(dǎo)致多瘤病毒相關(guān)性腎病^［11］。多瘤病毒也可以處于潛伏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)迅速激活和復(fù)制而導(dǎo)致移植腎功能急劇下降甚至喪失。腎移植患者移植1年以內(nèi)易出現(xiàn)移植排斥反應(yīng)，故出現(xiàn)誘餌細(xì)胞時(shí)，建議應(yīng)及時(shí)報(bào)告誘餌細(xì)胞，必要時(shí)與臨床醫(yī)生溝通。

疾病情況下尿液中的上皮細(xì)胞中可出現(xiàn)顆粒、空泡及脂肪滴等，建議將脂肪顆粒細(xì)胞、復(fù)粒細(xì)胞和卵圓脂肪小體統(tǒng)稱為脂肪顆粒細(xì)胞。此外，尿液中還能見到誘餌細(xì)胞、含鐵血黃素顆粒細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、腎小囊臟層上皮細(xì)胞（即足細(xì)胞）等，建議使用偏振光顯微鏡或脂肪染色、鐵染色法鑒別；發(fā)現(xiàn)可疑足細(xì)胞時(shí)建議做特殊染色。

（四）管型

管型是尿液中一類有重要價(jià)值的有形成分，正常人尿液顯微鏡檢查偶見透明管型，平均每低倍視野不超過1個(gè)。不同管型有不同診斷價(jià)值，建議按照管型形態(tài)和包含物不同進(jìn)行細(xì)致分類報(bào)告。尿液管型名稱共識(shí)、簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義見表4。

1.脂肪管型和脂肪顆粒細(xì)胞管型：根據(jù)2種管型中均含有脂肪（甘油三酯、膽固醇，或兩者并存）可進(jìn)行確定。蘇丹Ⅲ染色時(shí)甘油三酯（中性脂肪）脂滴呈橙色或橘紅色；偏振光顯微鏡觀察，膽固醇酯具雙折射現(xiàn)象并呈現(xiàn)“馬耳他十字”結(jié)構(gòu)。

2.寬大管型：建議在能夠準(zhǔn)確辨識(shí)的情況下，將寬大管型細(xì)分為寬大透明管型、寬大顆粒管型、寬大蠟樣管型、寬大白細(xì)胞管型、寬大紅細(xì)胞管型等。

3.泥棕色管型和膽紅素管型：將泥棕色顆粒管型、土黃色管型或色素管型統(tǒng)稱為泥棕色管型。將黃染管型、色素管型統(tǒng)稱為膽紅素管型。

（五）結(jié)晶

尿中結(jié)晶形態(tài)各異，且受尿液pH、濃度及溫度影響而形態(tài)多變。尿液結(jié)晶名稱共識(shí)、簡(jiǎn)要形態(tài)特點(diǎn)及臨床意義見表5。

1.結(jié)晶的鑒別：推薦鑒別時(shí)首先關(guān)注尿液外觀或沉淀物顏色、pH、形態(tài)，必要時(shí)需通過物理和/或化學(xué)溶解實(shí)驗(yàn)進(jìn)行鑒別。常規(guī)的干化學(xué)試紙法檢測(cè)pH因精準(zhǔn)度和敏感度不足，推薦使用pH計(jì)法。

2.主要的藥物結(jié)晶：使用磺胺類、青霉素類、抗病毒藥物類、解熱鎮(zhèn)痛藥和頭孢類抗生素時(shí)可以出現(xiàn)結(jié)晶，疑為藥物結(jié)晶時(shí)應(yīng)了解臨床用藥情況，包括劑量與用量、不良反應(yīng)、輸注要求等，并應(yīng)及時(shí)報(bào)告。

（六）病原體

尿液病原體名稱共識(shí)、簡(jiǎn)要臨床特點(diǎn)及臨床意義見表6。

1.細(xì)菌或真菌：發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或真菌時(shí)首先需排除污染。應(yīng)結(jié)合尿液化學(xué)分析中粒細(xì)胞酯酶、亞硝酸鹽試驗(yàn)及尿液白細(xì)胞綜合判定是否為污染所致。若無菌采集的尿液中見多量細(xì)菌伴白細(xì)胞增多，多提示泌尿系統(tǒng)感染。疑似泌尿系統(tǒng)感染，建議再采集中段尿，進(jìn)行微生物學(xué)檢查。

2.污染病原體：尿液標(biāo)本中可能出現(xiàn)被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染的病原體，如溶組織內(nèi)阿米巴、糞類圓線蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、蛔蟲卵、鉤蟲卵、蟯蟲卵、鞭蟲卵、肝片吸蟲卵、日本血吸蟲卵、豬帶絳蟲卵、牛帶絳蟲卵、短膜殼絳蟲卵等。如果檢查發(fā)現(xiàn)上述病原體，說明尿液標(biāo)本可能被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染，且陰道分泌物、糞便或環(huán)境中存在此類病原體。詳細(xì)的寄生蟲及蟲卵的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)請(qǐng)參考相關(guān)的寄生蟲形態(tài)學(xué)教材和圖譜。

二、尿液有形成分結(jié)果報(bào)告的建議

應(yīng)在有臨床需求時(shí)、尿液復(fù)檢時(shí)、結(jié)果人工審核或儀器自動(dòng)審核時(shí)，進(jìn)行尿有形成分鏡檢，當(dāng)鏡下不能明確分類與鑒別時(shí)建議做輔助檢查或化學(xué)染色，報(bào)告有形成分的數(shù)量和種類。不同檢測(cè)方法時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告單中的名稱也應(yīng)盡量使用本共識(shí)中提出的名稱，必要時(shí)采用分層報(bào)告或解釋性注釋^［27］。

1.異常紅細(xì)胞百分比報(bào)告：當(dāng)尿液顯微鏡檢查紅細(xì)胞>5個(gè)/HPF時(shí)，除了報(bào)告數(shù)量外，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注紅細(xì)胞形態(tài)改變，并建議臨床做尿液紅細(xì)胞形態(tài)檢查。報(bào)告異常紅細(xì)胞百分比的公式為：異常形態(tài)紅細(xì)胞百分比（%）=異常紅細(xì)胞數(shù)/紅細(xì)胞總數(shù)×100%。若儀器法檢測(cè)紅細(xì)胞超過參考區(qū)間，或顯示為非均一性紅細(xì)胞時(shí)，建議臨床進(jìn)一步做尿液紅細(xì)胞形態(tài)檢查，檢驗(yàn)結(jié)果需報(bào)告異常紅細(xì)胞百分比。

2.血尿的分層報(bào)告：當(dāng)血尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片（形態(tài)如三角形、盔形、直角形等）疑機(jī)械損傷引起時(shí)建議分層報(bào)告，第一層可注明異常紅細(xì)胞的名稱并報(bào)告百分比，第二層可結(jié)合臨床信息及其他檢查結(jié)果（如血涂片中裂片紅細(xì)胞、貧血、血小板減少等），提示臨床排除血栓性微血管病的可能，第三層提示臨床必要時(shí)做進(jìn)一步的相關(guān)檢測(cè)。

3.關(guān)于混合性血尿來源的報(bào)告：血尿中正常紅細(xì)胞和異常紅細(xì)胞比例接近時(shí)為混合性血尿，報(bào)告異常紅細(xì)胞百分比，進(jìn)一步可結(jié)合臨床信息、尿液干化學(xué)結(jié)果^［28］、尿液有形成分的其他發(fā)現(xiàn)（如紅細(xì)胞管型）、腎功能、肝功能（如白蛋白）、血脂、24 h尿蛋白定量等檢測(cè)結(jié)果，綜合判斷并報(bào)告血尿的可能來源。

4.關(guān)于白細(xì)胞的報(bào)告：尿液中白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等。建議在常規(guī)尿有形成分檢查中統(tǒng)一報(bào)告為白細(xì)胞。

5.重視誘餌細(xì)胞的報(bào)告：尿檢發(fā)現(xiàn)誘餌細(xì)胞時(shí)建議報(bào)告結(jié)果加以描述，當(dāng)與惡性細(xì)胞不易鑒別時(shí)，建議標(biāo)本離心制片，行巴氏染色、SM或S染色鑒別。腎移植后并長期服用免疫抑制劑患者的尿液應(yīng)染色觀察是否存在誘餌細(xì)胞，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)寫入報(bào)告。

6.管型種類的報(bào)告：尿液中出現(xiàn)管型時(shí)不宜籠統(tǒng)報(bào)告為生理性管型和病理性管型，應(yīng)在高倍鏡下鑒別和確認(rèn)，應(yīng)依據(jù)管型具體類別分類報(bào)告（見表4）。對(duì)于使用光學(xué)顯微鏡或未染色時(shí)難以鑒別的特殊管型及罕見管型，有條件時(shí)可采用染色、相差顯微鏡、偏振光顯微鏡等特殊方法進(jìn)行鑒別，確認(rèn)后再報(bào)告。

7.管型的危急值：泥棕色管型可作為急性腎損傷和急性腎小管壞死的敏感性發(fā)現(xiàn)指標(biāo)，應(yīng)予以明確鑒別，當(dāng)每低倍視野超過10個(gè)時(shí)，建議結(jié)合臨床表現(xiàn)可選擇作為危急值報(bào)告給臨床并與臨床溝通。

8.結(jié)晶種類的報(bào)告：建議用草酸鈣結(jié)晶代替一水草酸鈣結(jié)晶和二水草酸鈣結(jié)晶；用非晶形尿酸鹽結(jié)晶代替無定形尿酸鹽結(jié)晶；用尿酸鈉結(jié)晶代替單水尿酸鈉結(jié)晶；用尿酸銨結(jié)晶代替重尿酸銨鹽結(jié)晶和尿酸銨鹽結(jié)晶；用非晶型磷酸鹽代替無定形磷酸鹽結(jié)晶；用磷酸銨鎂結(jié)晶代替三聯(lián)磷酸鹽結(jié)晶、三重磷酸鹽結(jié)晶和鳥糞石；用磷酸鈣結(jié)晶代替磷酸二鈣結(jié)晶和羥基磷灰石；用亮氨酸結(jié)晶代替白氨酸結(jié)晶。

9.對(duì)比劑結(jié)晶的報(bào)告：當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿中存在可疑對(duì)比劑結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生或放射造影醫(yī)生聯(lián)系并確認(rèn)，同時(shí)建議患者大量飲水經(jīng)過一段時(shí)間排出對(duì)比劑后，重新留取中段尿標(biāo)本復(fù)查。使用對(duì)比劑患者可能出現(xiàn)標(biāo)本外觀渾濁，血尿，結(jié)晶尿和結(jié)石形成等不良表現(xiàn)。

10.病原體的報(bào)告：當(dāng)尿液檢出寄生蟲及蟲卵等，多為標(biāo)本被陰道分泌物、糞便或環(huán)境等污染所致，也可能為泌尿系統(tǒng)原發(fā)性、異位寄生或侵入性寄生蟲感染，但需結(jié)合陰道分泌物、糞便、前列腺液檢查結(jié)果綜合判斷，并建議在報(bào)告中注釋其可能來源。離心沉淀有助于提高寄生蟲及蟲卵檢出率。建議鑒定并報(bào)告寄生蟲及蟲卵名稱。必要時(shí)可應(yīng)用相應(yīng)的染色方法鑒別。

11.異形尿路上皮細(xì)胞的報(bào)告：當(dāng)發(fā)現(xiàn)尿路上皮細(xì)胞形態(tài)異常時(shí)，描述性報(bào)告可能的細(xì)胞名稱，不能確認(rèn)時(shí)宜描述細(xì)胞的異常形態(tài)，考慮可能的疾病，建議臨床做必要的檢查如脫落細(xì)胞學(xué)檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查。有條件時(shí)可做巴氏染色，并按照2016年國際細(xì)胞學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的《尿液細(xì)胞學(xué)TPS報(bào)告系統(tǒng)》作出報(bào)告^［29］，即未見高級(jí)別尿路上皮癌、高級(jí)別尿路上皮癌、可疑高級(jí)別尿路上皮癌、非典型尿路上皮細(xì)胞、低級(jí)別尿路上皮細(xì)胞腫瘤和其他。